Рекомендуемый образец заявления

на получение лицензии

 

Оформляется на бланке организации

 

от ____________2012  №________

И.о. руководителя Волжского межрегионального территориального управления по надзору за ядерной и радиационной безопасностью

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

В.Е. Савинову

 

З А Я В Л Е Н И Е

о выдаче лицензии (рекомендуемый образец)

 

 

   Заявитель:

_____________________________________________________ 

 

(полное наименование организации)

_____________________________________________________________________ 

(сокращенное и фирменное наименование организации)

Местонахождение в соответствии с государственной регистрацией:

____________________________________ 

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:___

_____ 

почтовый адрес:

_____________________________________________ 

телефон:

________________________ 

факс:

__________________ 

организационно-правовая форма:

 __________________________________

расчетный счет

______________________________________________

в банке

 ____________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица (ОГРН)

_______________________________________________ 

серия свидетельства

_____________ 

выданного

_____________ 

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_______________

серия свидетельства

________________ 

выданного

_______ 

 

когда

 _________________________________________________________________

кем выдано

просит предоставить лицензию на осуществление

 

____________________

 ____________________________________________________________________

(указать вид деятельности, объект ее применения, а также срок действия лицензии)

 С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами,

регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять

 Приложения: материалы для получения лицензии согласно описи на      л.

 

 

 

 

 

 

(должность руководителя)

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

                                                                                                 М.П.             «   »           20     г.